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26.04.2019

Von: Dr. Renate Weber

Bisher häufig nicht erkannt oder fehldiagnostiziert

Kardiale Amyloidose als systemische Multiorganerkrankung verstehen

DAVOS – Am Cardiology Update 2019 thematisierte Professor Dr. Georg Noll, Kardiologie, Klinik Hirslanden, Zürich, die kardiale Amyloidose als Erkrankung, die bisher nicht selten verkannt, übersehen oder erst gar nicht in Betracht gezogen wurde. Das erwies sich als fatal, weil die   Prognose umso ungünstiger ist, je später die Diagnose gestellt und interveniert wird. Ziel des Vortrags von Prof. Noll war es, die Awareness für die Facetten der kardialen Amyloidose zu erhöhen.


Bisher waren Zahlen und Fakten zur kardialen Amyloidose eher spärlich, was für eine Orphan Disease nicht ungewöhnlich ist. Doch ob man wirklich von einem Orphan-Status sprechen kann, scheint zunehmend fraglich. Denn es mehren sich die Hinweise, dass die kardiale Amyloidose doch keine solche Rarität darstellt, wie bisher angenommen.

Was über die kardiale Amyloidose bekannt ist


Heute wird die Amyloidose als systemische Multi-Organ-Erkrankung verstanden, wobei die kardiale Amyloidose nur einen Aspekt repräsentiert. So gut wie jedes Gewebe kann durch die extrazelluläre Ablagerung von fehlgefalteten Proteinen, sogenannten Amyloidfibrillen, geschädigt werden. Gastrointestinaltrakt, Leber, Milz, Lunge und Nervensystem können ebenso betroffen sein wie Weichteile oder die Augen.

Bei der kardialen Amyloidose verursachen die Amyloidfibrillen eine strukturelle Schädigung des Herzens, mit Beeinträchtigung der Funktion. Der Amyloidose-Subtyp ist ausschlaggebend für die Pathogenese, Prävalenz und Prognose, so Prof. Noll.

Die kardiale Amyloidose wird oft erst spät erkannt, wenn sie bereits weit fortgeschritten ist, oder sie wird fehldiagnostiziert. Als Grund dafür nannte der Kardiologe neben der geringen Awareness auch krankheitsbezogene Faktoren. So muss damit gerechnet werden, dass bei Patienten mit kardialer Amyloidose neurologische, ophthalmologische oder renale Probleme anfänglich mehr im Vordergrund stehen und zum Arztbesuch führen.

Subtypen – und was sie bedeuten

Die kardiale Amyloidose kann durch verschiedene Präkursor-Proteine verursacht werden, wobei es sich in 95 % aller Diagnosen um eine Leichtketten-Amyloidose (AL) oder um eine Transthyretin-Amyloid-Kardiomyopathie (ATTR-CM) handelt. Dabei sind Vorliegen und Schweregrad der kardialen Amyloidose ausschlaggebend für die Prognose sämtlicher Formen der systemischen Amyloidose.

Rückblickend wurde die Leichtketten-Amyloidose bisher am häufigsten diagnostiziert, und zwar bei rund 70 % der Amyloidose-Patienten. Prognose und Überleben sind bei unbehandelten Patienten ungünstig: Bei kardialer Beteiligung haben sie eine Lebenserwartung von weniger als sechs Monaten, und wenn das Herz nicht betroffen ist, sind es rund vier Jahre. Erhalten die Patienten eine Chemotherapie oder eine Stammzelltransplantation, haben sie eine Chance, noch bis zu fünf Jahre resp. mehr als zehn Jahre zu leben.

Bei Patienten mit Transthyretin-Amyloid Kardiomyopathie (ATTR-CM) unterscheidet man den Wildtyp vom hereditären Typ. Grundsätzlich haben ATTR-CM Patienten eine bessere Prognose und eine längere Überlebenswahrscheinlichkeit als AL-Patienten, erklärte Prof. Noll. Der klinische Verlauf variiert, abhängig vom Fibrillentyp, spezifischen Mutationen und Alter bei Krankheitsbeginn.

Patienten mit fragmentierten Fibrillen (Typ A) entwickeln nach orthotoper Lebertransplantation (95 % des Transthyretins werden in der Leber produziert) eine Herzinsuffizienz. Bleiben die Fibrillen intakt (Typ B), ist die Prognose etwas günstiger. Der natürliche Verlauf ist progredient, hängt jedoch von der genetischen ATTR-Variante ab.

Bei Patienten mit dem ATTR-Wildtyp geht man davon aus, dass sie ab Diagnose noch etwa drei bis vier Jahre leben. Bestimmte kardiale Biomarker und die Nierenfunktion weisen eine prognostische Aussagekraft auf und haben zu neuen Staging-Systemen geführt.

 

 

Tafamidis bei Amyloid Kardiomyopathie1

Bei der ATTR-CM werden TTR-Amyloidfibrillen im Myokard abgelagert. Tafamidis wirkt als spezifischer Transthyretin-Stabilisator und kann verhindern, dass instabiles TTR gebildet wird. In der Placebo-kontrollierten Phase-III-Studie ATTR-ACT (n = 441) wurde die Wirksamkeit von Tafamidis bei Patienten mit ATTR-CM über 30 Monate untersucht. Es kam zu einer signifikanten Reduktion von Gesamtmortalität und kardiovaskulär bedingten Hospitalisationen vs. Placebo. Gleichzeitig war die Abnahme der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest im Vergleich zum Placebokollektiv signifikant geringer. Darüber hinaus konnte die Verschlechterung der Kardiomyopathie-spezifischen Lebensqualität unter Tafamidis vs. Placebo signifikant verzögert werden.



1. Maurer, MS et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018; 379:1007–1016.

 

 

 


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